施工单位

施工日期

自年月日至年月日

项次

单元工

程类别

单元工

程个数

合格

个数

优良

个数

主要单元

工程个数

项次

单元工

程类别

单元工

程个数

合格

个数

优良

个数

主要单元

工程个数

1

4

2

5

3

6

小计

小计

单元工程共个，合格个，合格率为%；其中优良个，优良率%；主要单元工程为个；主要单元工程优良率为%。

原材料检验及中间产品检验

金属结构制造、机电产品质量

外观质量评定

得分率%。

施工质量检验资料

质量事故处理情况

施工单位自评等级：

评定人：

项目经理：（盖章）

年月日

监理单位复核等级：

复核人：

监理工程师：（盖章）

年月日

项目组或其委托的代建管理机构

认定等级：

复核人：

单位负责人（盖章）

年月日